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APPLICATION FORM FOR BARIATRIC SURGERY - ES

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Cuánto tiempo ha tenido sobrepeso?*

Qué has hecho para tratar de perder peso?*

Es usted una persona que le gusta las picadas?*

Es usted un devorador de volumen?*

Comes muchos alimentos que contienen azúcar?*

Come con frecuencia comida rápida y/o bebe bebidas carbonatadas?*

Qué alimentos o bebidas le causan problemas digestivos?*

Bebes alcohol? En caso afirmativo, díganos con qué frecuencia y cuánto:*

Fumas? En caso afirmativo, díganos con qué frecuencia y cuánto:*

Tiene otras adicciones?*

Salud personal

Diabetes (tipo / medicamento)*

Cáncer (tipo)*

Exceso de peso*

Obesidad*

Enfermedad del corazón (tipo)*

Alta presión sanguínea*

Síntomas gástricos (tipo)*

Experimenta dificultad para respirar con la actividad física?*

Haces ejercicio regularmente?*

Tiene o ha tenido asma?*

Tienes problemas de tiroides?*

Tienes alguna alergia?*

Le han diagnosticado hígado graso, cirrosis, hepatitis o alguna otra enfermedad del hígado?*

Tiene indigestión o acidez estomacal?*

Te han diagnosticado lupus?*

Te han diagnosticado HIV positivo?*

Salud Familiar

Diabetes (miembro de la familia / tipo)*

Cáncer (miembro de la familia / tipo)*

Sobrepeso (miembro de la familia)*

Obesidad (miembro de la familia / tipo)*

Enfermedad del corazón (miembro de la familia / tipo)*

High blood pressure (miembro de familia / tipo)*

Otros (miembro de la familia / tipo)*

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Surgery*

Cirugía

Motivo /Razón

Fecha

Medicamentos actuales

Medication / How often taken*

Medicamentos / Con qué frecuencia se toman

Motivo /Razón

Fecha iniciada

Medicamentos anteriores

Previous medications*

Medicamentos / Con qué frecuencia se toman

Motivo /Razón

Fecha iniciada

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Enfermedad / Fecha

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Información Adicional

Enumere cualquier información adicional que crea que nos ayudaría a formar una mejor visión de su estado de salud actual.*

Tipo de cirugía preferida

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Bypass gástrico

Manga gástrica

Plicatura gástrica

Balón gástrico

Cirugía de revisión

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