APPLICATION FORM FOR BARIATRIC SURGERY - ES

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Historia de la dieta

Salud personal

Salud Familiar

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Surgery*
Cirugía
Motivo /Razón
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Medicamentos actuales

Medication / How often taken*
Medicamentos / Con qué frecuencia se toman
Motivo /Razón
Fecha iniciada
 

Medicamentos anteriores

Previous medications*
Medicamentos / Con qué frecuencia se toman
Motivo /Razón
Fecha iniciada
 

Información sobre sus enfermedades.

Major illnesses you had*
Enfermedad / Fecha
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Información Adicional

Tipo de cirugía preferida

Prefered type of surgery*

Fecha preferida

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Confirmo que entiendo completamente qué datos personales se recopilan de mí y por qué motivos a través de este formulario en línea. También confirmo que entiendo completamente el acuerdo de confidencialidad entre NEWMAN Bariatric (JSC Vivamedicus) y yo.*
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