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APPLICATION FORM FOR BARIATRIC SURGERY - ES

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Qué has hecho para tratar de perder peso?*

Es usted una persona que le gusta las picadas?*

Es usted un devorador de volumen?*

Comes muchos alimentos que contienen azúcar?*

Come con frecuencia comida rápida y/o bebe bebidas carbonatadas?*

Qué alimentos o bebidas le causan problemas digestivos?*

Bebes alcohol? En caso afirmativo, díganos con qué frecuencia y cuánto:*

Fumas? En caso afirmativo, díganos con qué frecuencia y cuánto:*

Tiene otras adicciones?*

Salud personal

Diabetes (tipo / medicamento)*

Cáncer (tipo)*

Exceso de peso*

Obesidad*

Enfermedad del corazón (tipo)*

Alta presión sanguínea*

Síntomas gástricos (tipo)*

Experimenta dificultad para respirar con la actividad física?*

Haces ejercicio regularmente?*

Tiene o ha tenido asma?*

Tienes problemas de tiroides?*

Tienes alguna alergia?*

Le han diagnosticado hígado graso, cirrosis, hepatitis o alguna otra enfermedad del hígado?*

Tiene indigestión o acidez estomacal?*

Te han diagnosticado lupus?*

Te han diagnosticado HIV positivo?*

Salud Familiar

Diabetes (miembro de la familia / tipo)*

Cáncer (miembro de la familia / tipo)*

Sobrepeso (miembro de la familia)*

Obesidad (miembro de la familia / tipo)*

Enfermedad del corazón (miembro de la familia / tipo)*

High blood pressure (miembro de familia / tipo)*

Otros (miembro de la familia / tipo)*

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Surgery*

Cirugía

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Manga gástrica

Plicatura gástrica

Balón gástrico

Cirugía de revisión

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Si tu índice de masa corporal es de 30 o más, los médicos recomiendan que cuides tu salud. Uno de los métodos eficaces para perder peso es la cirugía de bypass gástrico. En nuestra clínica las operaciones no se compensan, ¡pero el pago es posible! ¿Es la reducción de estómago la forma correcta de perder peso para usted? Consulte con el cirujano bariátrico prof. Antanas Mickevičius rellenando este formulario.

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