PARAIŠKOS FORMA SKRANDŽIO MAŽINIMO OPERACIJAI

"*" indicates required fields

Su paraiškos forma susipažins tik nutukimo chirurgas prof. med. dr. Antanas Mickevičius, kiti gydytojai, kurie planuos Jūsų operaciją ir operacijos koordinatorius. Formos užpildymas užtruks tik keletą minučių. Norint teisingai įvertinti operacijos rizikos veiksnius, prašome atsakykite į šiuos klausimus atsakingai ir sąžiningai. Dėkojame

Bendroji informacija

MM slash DD slash YYYY

Dietos istorija

Informacija apie Jūsų ligas

Informacija apie ligas Jūsų šeimoje

Informacija apie Jums atliktas ankstesnės operacijas

Informacija apie atliktas ankstesnės operacijas*
Operacijos tipas
Priežastis
Data
 

Informacija apie šiuo metu vartojamus vaistus

Dabar vartojami vaistai ir kaip dažnai vartojami*
Vaistų pavadinimas ir vartojimo būdas
Priežastis
Kada pradėta vartoti
 

Išvardykite anksčiau vartotus vaistus

Išvardykite apie ankščiau vartotus vaistus*
Vaistai (kaip dažnai vartojami)
Priežastis
Vartojimo pradžios data
 

Informacija apie Jūsų persirgtas ligas

Informacija apie Jūsų persirgtas ligas*
Liga / gydymo data
Gydymas / rezultatas
 

Papildoma Informacija

Jus dominantis skrandžio mažinimo operacijos tipas

Norimos operacijos tipas*

Siūloma operacijos data

MM slash DD slash YYYY
Patvirtinu, kad informacija, kurią pateikiau šioje anketoje yra teisinga*
MM slash DD slash YYYY
Sutikimas dėl asmeninių duomenų vartojimo*

KMI skaičiuoklė

kg
cm

Jeigu Jūsų kūno masės indeksas 30 ir daugiau, gydytojai rekomenduoja susirūpinti savo sveikata. Vienas iš efektyvių svorio mažinimo būdų tai - skrandžio mažinimo operacija. Mūsų klinikoje operacijos nekompensuojamos, bet galimas išsimokėjimas! Ar skrandžio mažinimas Jums yra tinkamas būdas sumažinti svorį, pasikonsultuokite su nutukimo chirurgu prof. Antanu Mickevičiumi užpildžius šią formą.