Paraiškos forma operacijai

PARAIŠKOS FORMA SKRANDŽIO MAŽINIMO OPERACIJAI

"*" indicates required fields

Su paraiškos forma susipažins tik nutukimo chirurgas prof. med. dr. Antanas Mickevičius, kiti gydytojai, kurie planuos Jūsų operaciją ir operacijos koordinatorius. Formos užpildymas užtruks tik keletą minučių. Norint teisingai įvertinti operacijos rizikos veiksnius, prašome atsakykite į šiuos klausimus atsakingai ir sąžiningai. Dėkojame

Bendroji informacija

MM slash DD slash YYYY

Dietos istorija

Informacija apie Jūsų ligas

Informacija apie ligas Jūsų šeimoje

Informacija apie Jums atliktas ankstesnės operacijas

Surgery*
Operacijos tipas
Priežastis
Data
 

Informacija apie šiuo metu vartojamus vaistus

Medication / How often taken*
Vaistų pavadinimas ir vartojimo būdas
Priežastis
Kada pradėta vartoti
 

Išvardykite anksčiau vartotus vaistus

Previous medications*
Vaistai (kaip dažnai vartojami)
Priežastis
Vartojimo pradžios data
 

Informacija apie Jūsų persirgtas ligas

Major illnesses you had*
Liga / gydymo data
Gydymas / rezultatas
 

Papildoma Informacija

Jus dominantis skrandžio mažinimo operacijos tipas

Prefered type of surgery*

Siūloma operacijos data

MM slash DD slash YYYY
Patvirtinu, kad informacija, kurią pateikiau šioje anketoje yra teisinga*
MM slash DD slash YYYY
Consent*