Susisiekite su mumis
EN
+370 612 04006
ES
+370 648 25979
Apie mus
Mūsų komanda
Nutukimo chirurgas
Licencijos
Klinika
NewYou operacijos programa
D.U.K
Kodėl Lietuva?
Specialistai
Operacijos
Laparoskopinė skrandžio apylanka
Laparoskopinė skrandžio rezekcija
Laparoskopinė skrandžio plikacija
Revizinė skrandžio mažinimo operacija
Intragastrinis skrandžio balionas
Kainoraštis
Paslaugos išsimokėtinai
Atsiliepimai
Kontaktai
NEWMAN Clinic
NEWMAN Bariatric
jūs esate čia
NEWMAN Aesthetic
NEWMAN Vitamins
Susisiekite su mumis
EN
+370 612 04006
ES
+370 648 25979
Lietuviškai
English
Lietuviškai
Español
Paraiškos forma operacijai
PARAIŠKOS FORMA SKRANDŽIO MAŽINIMO OPERACIJAI
"
*
" indicates required fields
Informuojame, kad Jūsų pateikta informacija yra konfidenciali
Su paraiškos forma susipažins tik nutukimo chirurgas prof. med. dr. Antanas Mickevičius, kiti gydytojai, kurie planuos Jūsų operaciją ir operacijos koordinatorius. Formos užpildymas užtruks tik keletą minučių. Norint teisingai įvertinti operacijos rizikos veiksnius, prašome atsakykite į šiuos klausimus atsakingai ir sąžiningai. Dėkojame
Bendroji informacija
Jūsų vardas
*
Jūsų pavardė
*
Gimimo data
*
MM slash DD slash YYYY
Lytis
*
El. paštas
*
Telefono Nr.
*
Darbo pobūdis
*
Ūgis, cm
*
Svoris, kg
*
Kūno masės indeksas
*
Didžiausias Jūsų pasiektas svoris, kg
*
Dietos istorija
Kiek metų turite viršsvorį?
*
Kaip kovojate su viršsvoriu?
*
Ar Jūs užkandžiaujate?
*
Ar valgote dideles maisto porcijas?
*
Ar valgote daug maisto, kuriame yra cukraus?
*
Ar dažnai valgote greitąjį maistą ir (arba) geriate gazuotus gėrimus?
*
Kaip manote, kokie maisto produktai ar gėrimai Jums sukelia virškinimo problemų?
*
Ar vartojate alkoholį? Jei taip, kiek ir kaip dažnai?
*
Ar rūkote? Jei taip, kiek ir kaip dažnai?
*
Ar turite kitų priklausomybių?
*
Informacija apie Jūsų ligas
Diabetas /Tipas
*
Onkologinės ligos /Tipas
*
Viršsvoris
*
Nutukimas
*
Širdies ligos /Tipas
*
Aukštas kraujo spaudimas
*
Skrandžio ligos /Tipas
*
Ar fizinės veiklos metu jaučiate dusulį?
*
Ar reguliariai sportuojate?
*
Ar sergate (sirgote) astma?
*
Ar sergate skydliaukės ligomis?
*
Ar turite alergijų? Jeigu taip, kam esate alergiški?
*
Ar jums buvo diagnozuota kokia nors kepenų liga: cirozė, hepatitas ar kitos kepenų ligos?
*
Ar turite virškinimo problemų? Ar yra padidėjęs skrandžio rūgštingumas; ar sergate gastroezofaginio refliukso liga?
*
Ar jums buvo diagnozuota vilkligė?
*
Ar sergate ūmiomis arba lėtinėmis infekcinėmis ligomis (pvz., ŽIV, AIDS ar kitomis)?
*
Informacija apie ligas Jūsų šeimoje
Diabetas (nurodykite šeimos narį / tipą)
*
Onkologinės ligos (nurodykite šeimos narį / tipą)
*
Viršsvoris (nurodykite šeimos )
*
Nutukimas (nurodykite šeimos narį / tipą)
*
Širdies ligos (nurodykite šeimos narį / tipą)
*
Aukštas kraujospūdis (nurodykite šeimos narį / tipą)
*
Kita (nurodykite šeimos narį / tipą))
*
Informacija apie Jums atliktas ankstesnės operacijas
Informacija apie atliktas ankstesnės operacijas
*
Operacijos tipas
Priežastis
Data
Add
Remove
Informacija apie šiuo metu vartojamus vaistus
Dabar vartojami vaistai ir kaip dažnai vartojami
*
Vaistų pavadinimas ir vartojimo būdas
Priežastis
Kada pradėta vartoti
Add
Remove
Išvardykite anksčiau vartotus vaistus
Išvardykite apie ankščiau vartotus vaistus
*
Vaistai (kaip dažnai vartojami)
Priežastis
Vartojimo pradžios data
Add
Remove
Informacija apie Jūsų persirgtas ligas
Informacija apie Jūsų persirgtas ligas
*
Liga / gydymo data
Gydymas / rezultatas
Add
Remove
Papildoma Informacija
Nurodykite bet kokią papildomą informaciją, kuri, Jūsų manymu, padėtų mums susidaryti geresnį Jūsų dabartinės sveikatos būklės vaizdą.
*
Jus dominantis skrandžio mažinimo operacijos tipas
Norimos operacijos tipas
*
Skrandžio apylanka (Gastric Bypass)
Pakraštinė skrandžio rezekcija
Skrandžio plikacija
Intragastrinis balionas
Revizinė operacija
Siūloma operacijos data
Operacijos data
*
MM slash DD slash YYYY
Patvirtinu, kad informacija, kurią pateikiau šioje anketoje yra teisinga
*
Taip
Anketos pildymo data
*
MM slash DD slash YYYY
Iš kur apie mus sužinojote?
*
Pasirinkti atsakymą
Tikslingai ieškojau per Google
Netyčia pamačiau banerinę reklamą internete
Pamačiau facebooke
Pamačiau instagrame
Rekomendavo
Radau Jus https://www.topdoctors.co.uk/ svetainėje
Kita
Sutikimas dėl asmeninių duomenų vartojimo
*
Sutinku, kad mano nurodyti duomenys būtų naudojami šiai formai įvertinti. Išsamesnė informacija mūsų
Privatumo politikoje
Registracijos forma
×