Paraiškos forma skrandžio mažinimo operacijai

PARAIŠKOS FORMA SKRANDŽIO MAŽINIMO OPERACIJAI

"*" indicates required fields

Informuojame, kad Jūsų pateikta informacija yra konfidenciali

Su paraiškos forma susipažins tik nutukimo chirurgas prof. med. dr. Antanas Mickevičius, kiti gydytojai, kurie planuos Jūsų operaciją ir operacijos koordinatorius. Formos užpildymas užtruks tik keletą minučių. Norint teisingai įvertinti operacijos rizikos veiksnius, prašome atsakykite į šiuos klausimus atsakingai ir sąžiningai. Dėkojame

Bendroji informacija

Jūsų vardas*

Jūsų pavardė*

Gimimo data*

Lytis*

El. paštas*

Telefono Nr.*

Darbo pobūdis*

Ūgis, cm*

Svoris, kg*

Kūno masės indeksas*

Didžiausias Jūsų pasiektas svoris, kg*

Dietos istorija

Kiek metų turite viršsvorį?*

Kaip kovojate su viršsvoriu?*

Ar Jūs užkandžiaujate?*

Ar valgote dideles maisto porcijas?*

Ar valgote daug maisto, kuriame yra cukraus?*

Ar dažnai valgote greitąjį maistą ir (arba) geriate gazuotus gėrimus?*

Kaip manote, kokie maisto produktai ar gėrimai Jums sukelia virškinimo problemų?*

Ar vartojate alkoholį? Jei taip, kiek ir kaip dažnai?*

Ar rūkote? Jei taip, kiek ir kaip dažnai?*

Ar turite kitų priklausomybių?*

Informacija apie Jūsų ligas

Diabetas /Tipas*

Onkologinės ligos /Tipas*

Viršsvoris*

Nutukimas*

Širdies ligos /Tipas*

Aukštas kraujo spaudimas*

Skrandžio ligos /Tipas*

Ar fizinės veiklos metu jaučiate dusulį?*

Ar reguliariai sportuojate?*

Ar sergate (sirgote) astma?*

Ar sergate skydliaukės ligomis?*

Ar turite alergijų? Jeigu taip, kam esate alergiški?*

Ar jums buvo diagnozuota kokia nors kepenų liga: cirozė, hepatitas ar kitos kepenų ligos?*

Ar turite virškinimo problemų? Ar yra padidėjęs skrandžio rūgštingumas; ar sergate gastroezofaginio refliukso liga?*

Ar jums buvo diagnozuota vilkligė?*

Ar sergate ūmiomis arba lėtinėmis infekcinėmis ligomis (pvz., ŽIV, AIDS ar kitomis)?*

Informacija apie ligas Jūsų šeimoje

Diabetas (nurodykite šeimos narį / tipą)*

Onkologinės ligos (nurodykite šeimos narį / tipą)*

Viršsvoris (nurodykite šeimos )*

Nutukimas (nurodykite šeimos narį / tipą)*

Širdies ligos (nurodykite šeimos narį / tipą)*

Aukštas kraujospūdis (nurodykite šeimos narį / tipą)*

Kita (nurodykite šeimos narį / tipą))*

Informacija apie Jums atliktas ankstesnės operacijas

Informacija apie atliktas ankstesnės operacijas*

Operacijos tipas

Priežastis

Data

Informacija apie šiuo metu vartojamus vaistus

Dabar vartojami vaistai ir kaip dažnai vartojami*

Vaistų pavadinimas ir vartojimo būdas

Priežastis

Kada pradėta vartoti

Išvardykite anksčiau vartotus vaistus

Išvardykite apie ankščiau vartotus vaistus*

Vaistai (kaip dažnai vartojami)

Priežastis

Vartojimo pradžios data

Informacija apie Jūsų persirgtas ligas

Informacija apie Jūsų persirgtas ligas*

Liga / gydymo data

Gydymas / rezultatas

Papildoma Informacija

Nurodykite bet kokią papildomą informaciją, kuri, Jūsų manymu, padėtų mums susidaryti geresnį Jūsų dabartinės sveikatos būklės vaizdą.*

Jus dominantis skrandžio mažinimo operacijos tipas

Norimos operacijos tipas*

Skrandžio apylanka (Gastric Bypass)

Pakraštinė skrandžio rezekcija

Skrandžio plikacija

Intragastrinis balionas

Revizinė operacija

Siūloma operacijos data

Operacijos data*

Patvirtinu, kad informacija, kurią pateikiau šioje anketoje yra teisinga*

Taip

Anketos pildymo data*

Iš kur apie mus sužinojote?*

Sutikimas dėl asmeninių duomenų vartojimo*

Sutinku, kad mano nurodyti duomenys būtų naudojami šiai formai įvertinti. Išsamesnė informacija mūsų Privatumo politikoje

Susisiekite su mumis

Susisiekite su mumis

Paraiškos forma operacijai