Susisiekite su mumis
EN
+370 612 04006
ES
+370 648 25979
Part of the NEWMAN Clinic
NEWMAN Clinic
Sveikatos priežiūros paslaugos
NEWMAN Bariatric
Nutukimo chirurgija
NEWMAN Aesthetic
Plastinė chirurgija
NEWMAN Vitamins
Vitaminai ir kitos priemonės po operacijos
Apie mus
Nutukimo chirurgas
Mūsų komanda
Klinika
NewYou operacijos programa
D.U.K
Skrandžio mažinimo operacijos
Laparoskopinė skrandžio apylanka
Laparoskopinė skrandžio rezekcija
Laparoskopinė skrandžio plikacija
Revizinė skrandžio mažinimo operacija
Intragastrinis skrandžio balionas
Kainoraštis
Atsiliepimai
Pacientų bendruomenė
Kontaktai
NEWMAN Clinic
NEWMAN Bariatric
jūs esate čia
NEWMAN Aesthetic
NEWMAN Vitamins
Susisiekite su mumis
EN
+370 612 04006
ES
+370 648 25979
Lietuviškai
English
Lietuviškai
Español
Paraiškos forma operacijai
Klauskite
PARAIŠKOS FORMA SKRANDŽIO MAŽINIMO OPERACIJAI
"
*
" indicates required fields
Informuojame, kad Jūsų pateikta informacija yra konfidenciali
Su paraiškos forma susipažins tik nutukimo chirurgas prof. med. dr. Antanas Mickevičius, kiti gydytojai, kurie planuos Jūsų operaciją ir operacijos koordinatorius. Formos užpildymas užtruks tik keletą minučių. Norint teisingai įvertinti operacijos rizikos veiksnius, prašome atsakykite į šiuos klausimus atsakingai ir sąžiningai. Dėkojame
Bendroji informacija
Jūsų vardas
*
Jūsų pavardė
*
Gimimo data
*
MM slash DD slash YYYY
Lytis
*
El. paštas
*
Telefono Nr.
*
Darbo pobūdis
*
Ūgis, cm
*
Svoris, kg
*
Kūno masės indeksas
*
Didžiausias Jūsų pasiektas svoris, kg
*
Dietos istorija
Kiek metų turite viršsvorį?
*
Kaip kovojate su viršsvoriu?
*
Ar Jūs užkandžiaujate?
*
Ar valgote dideles maisto porcijas?
*
Ar valgote daug maisto, kuriame yra cukraus?
*
Ar dažnai valgote greitąjį maistą ir (arba) geriate gazuotus gėrimus?
*
Kaip manote, kokie maisto produktai ar gėrimai Jums sukelia virškinimo problemų?
*
Ar vartojate alkoholį? Jei taip, kiek ir kaip dažnai?
*
Ar rūkote? Jei taip, kiek ir kaip dažnai?
*
Ar turite kitų priklausomybių?
*
Informacija apie Jūsų ligas
Diabetas /Tipas
*
Onkologinės ligos /Tipas
*
Viršsvoris
*
Nutukimas
*
Širdies ligos /Tipas
*
Aukštas kraujo spaudimas
*
Skrandžio ligos /Tipas
*
Ar fizinės veiklos metu jaučiate dusulį?
*
Ar reguliariai sportuojate?
*
Ar sergate (sirgote) astma?
*
Ar sergate skydliaukės ligomis?
*
Ar turite alergijų? Jeigu taip, kam esate alergiški?
*
Ar jums buvo diagnozuota kokia nors kepenų liga: cirozė, hepatitas ar kitos kepenų ligos?
*
Ar turite virškinimo problemų? Ar yra padidėjęs skrandžio rūgštingumas; ar sergate gastroezofaginio refliukso liga?
*
Ar jums buvo diagnozuota vilkligė?
*
Ar sergate ūmiomis arba lėtinėmis infekcinėmis ligomis (pvz., ŽIV, AIDS ar kitomis)?
*
Informacija apie ligas Jūsų šeimoje
Diabetas (nurodykite šeimos narį / tipą)
*
Onkologinės ligos (nurodykite šeimos narį / tipą)
*
Viršsvoris (nurodykite šeimos )
*
Nutukimas (nurodykite šeimos narį / tipą)
*
Širdies ligos (nurodykite šeimos narį / tipą)
*
Aukštas kraujospūdis (nurodykite šeimos narį / tipą)
*
Kita (nurodykite šeimos narį / tipą))
*
Informacija apie Jums atliktas ankstesnės operacijas
Surgery
*
Operacijos tipas
Priežastis
Data
Add
Remove
Informacija apie šiuo metu vartojamus vaistus
Medication / How often taken
*
Vaistų pavadinimas ir vartojimo būdas
Priežastis
Kada pradėta vartoti
Add
Remove
Išvardykite anksčiau vartotus vaistus
Previous medications
*
Vaistai (kaip dažnai vartojami)
Priežastis
Vartojimo pradžios data
Add
Remove
Informacija apie Jūsų persirgtas ligas
Major illnesses you had
*
Liga / gydymo data
Gydymas / rezultatas
Add
Remove
Papildoma Informacija
Nurodykite bet kokią papildomą informaciją, kuri, Jūsų manymu, padėtų mums susidaryti geresnį Jūsų dabartinės sveikatos būklės vaizdą.
*
Jus dominantis skrandžio mažinimo operacijos tipas
Prefered type of surgery
*
Skrandžio apylanka (Gastric Bypass)
Pakraštinė skrandžio rezekcija
Skrandžio plikacija
Intragastrinis balionas
Revizinė operacija
Siūloma operacijos data
Operacijos data
*
MM slash DD slash YYYY
Patvirtinu, kad informacija, kurią pateikiau šioje anketoje yra teisinga
*
Taip
Anketos pildymo data
*
MM slash DD slash YYYY
Consent
*
Sutinku, kad mano nurodyti duomenys būtų naudojami šiai formai įvertinti. Išsamesnė informacija mūsų
Privatumo politikoje
Laparoskopinė skrandžio apylanka
Laparoskopinė skrandžio rezekcija
×